Tip:
Highlight text to annotate it
X
Vertaald door: Els De Keyser Nagekeken door: Christel Foncke
Ik begon
met schrijven en onderzoek
als stagiair-chirurg,
iemand die heel ver afstond
van expert in wat dan ook te worden.
De voor de hand liggende vraag die je dan stelt, is:
hoe word ik goed in wat ik probeer te doen?
Dat werd een kwestie van:
hoe worden we allemaal goed
in wat we proberen te doen?
Het is lastig genoeg om het vak te leren,
alle leerstof in je op te nemen,
alle taken die je krijgt.
Ik moest bedenken hoe ik moest hechten en snijden,
maar ook hoe ik de juiste persoon moest kiezen
om de operatiekamer te bemannen.
In het midden van dat alles
was er de nieuwe context
van nadenken over wat goed zijn betekent.
De jongste jaren
beseften we dat we in de diepste crisis zaten
uit het bestaan van de geneeskunde,
door iets waar je normaal niet over nadenkt,
als je een dokter bent
die begaan is met hoe hij goed doet voor de mensen,
namelijk de kost
van de gezondheidszorg.
Vandaag is er geen land in de wereld
dat niet de vraag stelt
of we ons kunnen permitteren wat de dokters doen.
Het politieke gevecht dat we aangingen
is er één geworden van
of de overheid het probleem is
dan wel de verzekeringsondernemingen.
Het antwoord is ja en nee.
Het gaat dieper dan dat.
De reden van onze zorgen
is de complexiteit die de wetenschap ons heeft gebracht.
Om dat te begrijpen,
ga ik jullie een paar generaties terugbrengen in de tijd.
Ik wil jullie terugleiden
naar de tijd toen Lewis Thomas "De jongste wetenschap" schreef.
Lewis Thomas was dokter en schrijver,
één van mijn favoriete auteurs.
Hij schreef zijn boek onder meer om uit te leggen
hoe het was om stagiair-dokter te zijn
in het Boston City Hospital
in het pre-penicilinejaar
1937.
In die tijd was geneeskunde goedkoop
en zeer ondoeltreffend.
Als je in een ziekenhuis lag, zei hij,
zou het je enkel goed doen
omdat het je wat warmte,
voedsel en onderdak bood,
en misschien de zorgzame aandacht
van een verpleegster.
Dokters en geneeskunde
maakten helemaal geen verschil.
Dat leek de dokters er niet van te weerhouden
om geweldig druk te doen in die tijd,
legt hij uit.
Wat ze probeerden te doen
was uit te vissen of je misschien één van de ziektes had
waar ze iets aan konden doen.
Er waren er niet veel.
Misschien had je een lobaire longontsteking, bijvoorbeeld,
en konden ze je antiserum geven,
een injectie van dolle antilichamen
tegen de streptokokbacterie,
als de stagiair het correcte subtype had opgegeven.
Als je een acuut hartfalen had,
konden ze een liter van je bloed afnemen
door een ader in je arm te openen,
of je een ruwe digitalisbereiding geven,
gevolgd door zuurstof via een tent.
Als je vroege tekenen van verlamming had
en echt goed was in persoonlijke vragen stellen,
dan kon je misschien uitvissen
dat deze verlamming gevolg was van syfilis,
waarna je een heerlijk mengsel kon toedienen
van kwik en arsenicum --
wel opletten, overdosis kon dodelijk zijn.
Afgezien van dit soort dingen
had een dokter niet zoveel mogelijkheden.
In die tijd werd de kernstructuur van de geneeskunde
opgezet --
wat het betekende om goed te zijn in ons vak
en hoe we de geneeskunde van de toekomst zagen.
In die tijd kon je alles weten
wat er te weten viel,
je kon het allemaal in je hoofd bevatten en doen.
Als je een voorschrijfboekje had,
als je een verpleegster had,
als je een ziekenhuis had
die je een plek om te herstellen bood, en wat basisgereedschap,
dan kon je echt alles doen.
Je zette de breuk, je trok het bloed,
je centrifugeerde het bloed,
bekeek het onder de microscoop,
zette het op cultuur, injecteerde het antiserum.
Dat was het leven als ambachtsman.
Het resultaat was dat we het bouwden rond
een cultuur en waardenset
die zei dat je goed was
in durven,
in moedig zijn,
in onafhankelijk zijn en op jezelf staan.
Autonomie was onze hoogste waarde.
Ga een paar generaties verder
naar waar we vandaag zijn,
en het ziet er een heel andere wereld uit.
We hebben nu behandelingen ontdekt
voor ongeveer alle tienduizenden ziektes
die een mens kan hebben.
We kunnen niet alles genezen.
We kunnen niet garanderen dat iedereen lang en gezond leeft.
Maar we kunnen het mogelijk maken
voor de meeste mensen.
Wat is daarvoor nodig?
We hebben nu
4.000 medische en chirurgische ingrepen ontdekt.
We hebben 6.000 medicijnen ontdekt
die ik vandaag mag voorschrijven.
We proberen dit op poten te zetten,
stad voor stad,
voor elke levende mens --
in ons eigen land,
en in de hele wereld.
We zijn op het punt waar we beseffen,
als artsen,
dat we niet alles kunnen weten.
We kunnen niet
alles zelf doen.
Er was een studie waarin werd onderzocht
hoeveel medisch personeel nodig was voor je verzorging
in een ziekenhuis,
door de tijd heen.
In het jaar 1970
waren er iets meer dan twee voltijdse equivalenten zorgpersoneel nodig.
Dat betekent:
er was verpleegtijd nodig
en een klein beetje tijd voor een arts
die je min of meer controleerde,
één keer per dag.
Tegen het eind van de 20e eeuw
waren dat meer dan 15 leden van het medisch personeel
voor dezelfde typische ziekenhuispatiënt --
specialisten, kinesitherapeuten,
verplegenden.
We zijn nu allemaal specialisten,
zelfs de eerstelijnsartsen.
Iedereen heeft een
stukje van de zorg.
Maar vasthouden aan die structuur die we bouwden
rond de gedurfde onafhankelijkheid
en zelfgenoegzaamheid
van elk van die mensen
is een ramp geworden.
We hebben mensen getraind, aangeworven en beloond
om cowboys te zijn.
Maar we hebben pit crews nodig,
teams voor patiënten.
Het bewijs is overal om ons heen:
40 procent van de patiënten met kransslagaderaandoeningen
in onze gemeenschappen
krijgen onvolledige of ongepaste zorg.
60 procent van onze astma-
en beroertepatiënten
krijgen onvolledige of onaangepaste zorg.
Twee miljoen mensen komen het ziekenhuis binnen
en krijgen een besmetting
die ze niet hadden,
omdat iemand naliet
om de basisregels van de hygiëne te volgen.
Onze ervaring
als mensen die ziek worden
en hulp van anderen nodig hebben,
is dat we geweldig medisch personeel hebben
om beroep op te doen --
hardwerkende, ongelooflijk goed opgeleide en zeer slimme mensen --
dat we toegang hebben tot ongelooflijke technische snufjes
die ons veel hoop geven,
maar niet echt het gevoel
dat het allemaal consistent in orde komt voor jou,
van begin tot einde,
op een succesvolle manier.
Er is nog een teken
dat we ploegen van mecaniciens nodig hebben,
en dat is de onbeheersbare kost
van onze zorg.
In de geneeskunde worden wij volgens mij
verlamd door die kostenkwestie.
We willen zeggen: "Zo is het nu eenmaal.
Dat is wat de geneeskunde nodig heeft."
Je vertrekt van een wereld
waarin je artritis met aspirine behandelde,
die meestal niet werkte,
naar een wereld waarin je, als het erg genoeg wordt,
een heupvervanging kan doen, een knievervanging,
die je jaren, zelfs tientallen jaren geeft
zonder handicap,
een dramatische wijziging.
Wekt het dan verbazing
dat die heupvervanging van 40.000 dollar
die de aspirine van 10 cent vervangt,
duurder is?
Dat is gewoon zo.
Maar volgens mij willen we bepaalde feiten niet zien
die ons iets vertellen over wat we kunnen doen.
Terwijl we keken naar de gegevens
over de resultaten die gepaard gingen
met de stijging in complexiteit,
ontdekten we
dat de duurste zorg
niet noodzakelijk de beste zorg is.
En omgekeerd,
de beste zorg
is vaak de minst dure --
heeft minder verwikkelingen,
mensen gaan efficiënter te werk.
Dat betekent
dat er hoop is.
Als je om de beste resultaten te krijgen,
echt de duurste moest zijn
in het land, of in de wereld,
dan zouden we we het echt hebben over rantsoenering
en wie we van gezondheidszorg zouden uitsluiten.
Dat zou dan onze enige keuze zijn.
Maar als we naar de positieve afwijkingen kijken --
diegenen die de beste resultaten krijgen
tegen de laagste kost --
dan ontdekken we dat diegene die het meest op systemen lijken,
het meeste succes hebben.
Dat betekent dat ze manieren hebben gevonden
om alle verschillende stukken,
alle verschillende onderdelen
in een geheel te integreren.
Het is niet voldoende om heel goede onderdelen te hebben,
en toch zijn we in de geneeskunde geobsedeerd door onderdelen.
We willen de beste medicijnen, de beste technologie,
de beste specialisten,
maar we denken niet veel na over
hoe het allemaal samenkomt.
Het is echt een vreselijke ontwerpstrategie.
Er is een beroemd gedachte-experiment
dat net hierover gaat.
Het gaat zo: wat als je een auto zou samenstellen
uit de allerbeste auto-onderdelen?
Dan zou je Porsche-remmen installeren,
een Ferrari-motor,
een Volvo-koetswerk, een BMW-onderstel.
Je brengt dat alles samen. Wat krijg je dan?
Een heel dure hoop rommel die nergens heengaat.
Soms voelt geneeskunde ook zo.
Het is geen systeem.
Als een systeem echter
in elkaar begint te passen,
besef je dat het bepaalde vaardigheden heeft
om zo te handelen en daarop te lijken.
Het eerste talent
is het vermogen om succes te erkennen
en het vermogen om falen te erkennen.
Als je specialist bent,
kan je het eindresultaat niet zo goed zien.
Je moet veel interesse krijgen voor data,
hoe onsexy dat ook klinkt.
Eén van mijn collega's is chirurg in Cedar Rapids, Iowa.
Hij kreeg belangstelling voor de vraag
hoeveel CT-scans ze deden
voor hun gemeenschap in Cedar Rapids.
Hij kreeg belangstelling
omdat er overheidsrapporten waren geweest,
krantenartikels, tijdschriftenartikels
die zeiden dat er teveel CT-scans werden uitgevoerd.
Hij zag dat niet bij zijn eigen patiënten.
Dus stelde hij de vraag: "Hoeveel hebben we er gedaan?
Hij wilde de data krijgen.
Hij deed er 3 maanden over.
Niemand in zijn gemeenschap had die vraag ooit eerder gesteld.
Hij ontdekte dat ze
voor de 300.000 mensen in hun gemeenschap
het afgelopen jaar
52.000 CT-scans hadden gedaan.
Ze hadden een probleem ontdekt.
Dat brengt ons tot de tweede vaardigheid van een systeem.
Eerste vaardigheid: vind je zwakke plekken.
Tweede vaardigheid: ontwerp oplossingen.
Ik kreeg hier belangstelling voor
toen de Wereldgezondheidsorganisatie mijn team opzocht
met de vraag of we konden helpen bij een project
om het aantal overlijdens bij operaties te doen dalen.
Het aantal operaties is toegenomen
over de hele wereld
maar de veiligheid van operaties
niet.
Onze gebruikelijke tactiek om dit soort problemen aan te pakken,
is meer training doen,
mensen meer specialiseren
of meer technologie gebruiken.
Er zijn geen meer gespecialiseerde mensen
en geen meer opgeleide mensen dan diegenen die operaties doen.
Toch zien we buitensporige niveaus
van overlijdens en handicaps
die konden worden vermeden.
Toen bekeken we wat andere hoog-risico-bedrijfstakken doen.
We keken naar wolkenkrabber-bouw,
naar de wereld van de luchtvaart,
en we ontdekten
dat ze technologie hebben, training,
en één ander ding:
ze hebben checklists.
Ik had nooit verwacht
dat ik een belangrijk deel
van mijn tijd als Harvard-chirurg
zou doorbrengen met piekeren over checklists.
We ontdekten
dat dit middelen waren
om experten te verbeteren.
We vroegen de hoofdveiligheidsingenieur van Boeing om ons te helpen.
Konden we een checklist voor operaties ontwerpen?
Niet voor de mensen onderaan in de pikorde,
maar voor de mensen
over de hele ketting,
het hele team, tot en met de chirurgen.
Ze leerden ons
dat een checklist ontwerpen
om mensen met complexiteit te leren omgaan,
moeilijker is dan ik had begrepen.
Je moet denken aan dingen als
pauzepunten.
Je moet de momenten in het proces identificeren
waarop je een probleem kan vatten voor het een gevaar wordt
en je er nog iets aan kan doen.
Je moet identificeren
dat dit een checklist-voor-de-start is.
En je moet focussen op de 'killer items'.
Een vliegtuigchecklist,
zoals deze voor een eenmotorig vliegtuig,
is geen recept voor het vliegen met een vliegtuig,
het is een geheugensteun voor de cruciale dingen
die vergeten of overgeslagen worden
als ze niet gecheckt worden.
Dus deden we dit.
We maakten een checklist van 2 minuten met 19 items
voor operatieteams.
We hadden pauzepunten
vlak voor de verdoving wordt gegeven,
vlak voor het mes de huid raakt,
vlak voor de patiënt de kamer verlaat.
We hadden een hoop domme dingen --
zeker zijn dat de antibiotica op het juiste moment wordt toegediend,
want dat herleidt de infectieratio tot de helft --
en ook interessante dingen,
want je kan geen recept maken voor iets dat zo ingewikkeld is als een operatie.
Je kan wel een recept maken
voor hoe je kan zorgen dat je team klaar is voor het onverwachte.
Het waren dingen als ervoor zorgen dat iedereen in de kamer
zichzelf bij naam had voorgesteld bij het begin van de dag,
want je krijgt een half dozijn mensen of meer
die soms voor het eerst samenkomen als team
op de dag dat jij geopereerd wordt.
We hebben deze checklist ingevoerd
in acht ziekenhuizen in de wereld,
bewust in plaatsen gaande van landelijk Tanzania
tot de University of Washington in Seattle.
We ontdekten dat nadat ze het hadden ingevoerd,
de complicatieratio's
met 35 procent daalden.
Dat gebeurde in elk hospitaal waar het werd ingevoerd.
De overlijdensratio zakte
met 47 procent.
Dit was krachtiger dan een medicijn.
(Applaus)
Dat brengt ons
bij vaardigheid nummer drie:
het vermogen om dit te implementeren,
om collega's over de hele lijn zover te krijgen
dat ze dit ook doen.
Het verspreidt zich langzaam.
Dit is nog niet onze norm bij operaties --
laat staan dat we checklists gaan maken
voor geboortes en andere domeinen.
Er is een diepe weerstand,
want het gebruik van deze tools
dwingt ons om in te zien
dat we geen systeem zijn,
dat we ons naar een andere reeks waarden moeten gedragen.
Een checklist gebruiken
vereist dat je waarden aanvaardt die verschillen van onze oude,
zoals nederigheid,
discipline,
teamwerk.
Dit is het omgekeerde van waar we ons op stoelden:
onafhankelijkheid, zelfgenoegzaamheid,
autonomie.
Ik heb overigens een echte cowboy ontmoet.
Ik vroeg hem hoe het was
om 1000 stuks vee te hoeden,
honderden kilometer lang.
Hoe deed je dat?
Hij zei: "De cowboys waren op verschillende plaatsen opgesteld.
Ze communiceren constant elektronisch,
en ze hebben protocols en checklists
over hoe ze de dingen afhandelen --
(Gelach)
-- gaande van slecht weer
over noodgevallen of inentingen voor het vee.
Zelfs de cowboys zijn vandaag pit crews.
Het leek tijd voor ons
om ook zo te worden.
Systemen doen werken,
is de grote taak van mijn generatie
van artsen en wetenschappers.
Ik zou verder willen gaan en zeggen
dat systemen doen werken,
of het nu in gezondheidszorg, onderwijs,
klimaatverandering is,
in uitwegen zoeken uit de armoede,
dat is de grote taak van onze generatie als geheel.
In elk domein is de kennis ontploft,
maar er is complexiteit ontstaan
en specialisatie.
We zijn op een punt gekomen waar er geen andere keuze is
dan erkennen,
hoe individualistisch we ook willen zijn,
dat complexiteit noopt tot
een groepssucces.
We moeten nu allemaal pit crews zijn.
Hartelijk dank.
(Applaus)